Ablehnung durch Krankenkasse: So gelingt der Widerspruch

Ob die Mutter-Kind-Kur, der Pflegedienst für die Eltern oder Hilfsmittel zur Unterstützung chronisch kranker Menschen: Solche Leistungen müssen bei der gesetzlichen Krankenkasse oder der Pflegekasse beantragt werden. Auch wenn es zumeist einen gesetzlichen Anspruch gibt, werden viele Anträge abgelehnt. Dann lohnt es sich bei der Krankenkasse einen Widerspruch einzureichen.

Wie groß sind die Erfolgschancen eines Widerspruchs?

Das Institut für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) hat 2017 eine Studie zu „Leistungsbewilligungen und -ablehnungen durch Krankenkassen“ veröffentlicht. Die Ergebnisse zeigen deutlich, dass die Anträge in den verschiedenen Leistungsbereichen auch unterschiedliche Erfolgschancen haben. So werden laut Studie 97 Prozent aller Anträge auf häusliche Krankenpflege bewilligt, Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen jedoch nur zu 81 Prozent. Noch interessanter sind die Unterschiede zwischen den Krankenkassen. Die Quote der Antragsablehnung von Hilfsmitteln für chronische Wunden liegt beispielsweise je nach Krankenkasse bei 3,8 bis 54,7 Prozent.

Eine gute Nachricht ist, dass Antragssteller in mehr als der Hälfte der erfassten Fälle mit einem Widerspruch bei der Krankenkasse erfolgreich sind. Es lohnt sich also, noch einmal nachzuhaken.

Wie funktioniert der Widerspruch gegen die Krankenkasse?

Wurde ein Antrag abgelehnt, lohnt es sich immer, einen Widerspruch bei der Krankenkasse einzureichen. Geht es um wichtige Leistungen wie im Bereich der häuslichen Krankenpflege, kann sogar eine Klage empfehlenswert sein.

Unbedingt Widerspruchsfristen von Krankenkasse beachten

Wer einen ablehnenden Bescheid erhalten hat, kann dagegen einen Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen. Das Einlegen des Widerspruchs geschieht formlos.

Folgende Daten müssen enthalten sein:

• Aktenzeichen
• ggfs. Versicherungsnummer
• Datum
• Unterschrift

Ein Widerspruch der per eMail verschickt wurde, entfaltet keine rechtliche Wirkung. Es braucht immer die Unterschrift des Antragstellers, weshalb der Widerspruch als Brief oder als Fax an die Krankenkasse geschickt werden sollte. Damit zu einem späteren Zeitpunkt einwandfrei nachgewiesen werden kann, dass die Widerspruchsfrist der Krankenkasse gewahrt wurde, empfiehlt es sich, den Brief als Einschreiben mit Rückschein zu versenden. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats bei der Krankenkasse eingehen.

Grundsätzlich muss in einem Widerspruchsschreiben nur der Ablehnung widersprochen und um eine erneute Prüfung gebeten werden. Es ist aber hilfreich, wenn in dem Schreiben auch zugleich begründet wird, warum der Ablehnung der Krankenkasse widersprochen wird. Hier können die persönlichen Lebensumstände erläutert werden, die die Bewilligung der Zusatzleistung notwendig machen. Dem Widerspruch an die Krankenkasse kann ein befürwortendes Schreiben des betreuenden Arztes beigelegt werden.

Wird der Antrag auf Leistungsübernahme von der Krankenkasse geprüft, wird für die fachliche Beurteilung des Anspruches in bestimmten Fällen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hinzugezogen. Antragsteller haben nach einer ersten Ablehnung das Recht, die Gutachten des MDK, die für die Krankenkasse erstellt wurden, einzusehen.

Letzter Ausweg: Widerspruchsklage einreichen

Die Krankenkasse prüft nach dem Eingang des Widerspruchs erneut den Leistungsanspruch. Kommt sie zu dem Urteil, dass dem Antrag doch stattgegeben werden kann, ergeht ein Abhilfebescheid. Damit wird dem Antrag nachträglich stattgegeben. Bleibt es bei einer Ablehnung, erhält der Antragssteller nun einen Widerspruchsbescheid.

Bei einem Versagen der Leistung kann nun Klage vor dem Sozialgericht eingereicht werden. Die Frist liegt hier wie bei der Widerspruchsfrist gegen die Krankenkasse bei einem Monat. Außerdem können Antragsteller eine Untätigkeitsklage einreichen, wenn die Krankenkasse den Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten bearbeitet hat.

Das Klageverfahren vor dem Sozialgericht ist zumeist kostenfrei. Es empfiehlt sich jedoch, anwaltliche Unterstützung in Anspruch zu nehmen.

Wenn Sie wissen möchten, ab wann sich eine Klage lohnt oder Sie Hilfe beim Formulieren eines Widerspruchs gegen die Krankenkasse benötigen, dann nutzen Sie gern die telefonische Erstberatung von KLUGO.