Zahnzusatzversicherung zahlt nicht: Das können Betroffene tun

STAND 23.10.2023 | LESEZEIT 16 MIN

Eine Zahnzusatzversicherung dient der Leistungsergänzung – denn gesetzliche Krankenkassen übernehmen gerade bei Zahnbehandlungen nur einen Bruchteil der Kosten. Alles Wichtige dazu hier.

Das Wichtigste in Kürze

• Eine Zahnzusatzversicherung ist sinnvoll, um die Kosten für Zahnbehandlungen und Zahnersatz abzusichern, wenn die gesetzliche Krankenkasse diese nicht zahlt.
• Um eine Bewilligung zu erhalten, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein beispielsweise eine regelmäßige Beitragszahlung und ein korrekt ausfüllter Antrag.
• Eine Zahnzusatzversicherung kann die Kostenübernahme ablehnen, wenn triftige Gründe vorliegen, beispielsweise wenn bei Vertragsabschluss absichtlich falsche Angaben gemacht wurden.
• Wenn Sie die Ablehnung der Kostenübernahme für falsch halten, treten Sie mit einem Fachanwalt für Versicherungsrecht in Kontakt.

So gehen Sie vor, wenn Ihre Zahnzusatzversicherung die Kosten nicht übernehmen will

Zunächst einmal müssen Sie den Antrag auf Kostenübernahme bei der Zahnzusatzversicherung einreichen. Haben Sie im Anschluss den Eindruck, die Bearbeitung des Falls geht nicht voran oder die Behandlung wird ohne triftige Begründung abgelehnt, so können Sie dagegen vorgehen. In der Regel erhalten Sie einen Kostenübernahmeablehnungsbescheid, wenn die Zahnzusatzversicherung die Kosten nicht übernehmen will – und darin findet sich auch die Begründung für die Ablehnung.

Wenn die Zahnzusatzversicherung nicht zahlt, gehen Sie wie folgt vor:

• Werfen Sie einen Blick in den Versicherungsvertrag: Ist die Behandlung, die die Zahnzusatzversicherung nicht übernehmen möchte, durch die Vertragsbedingungen abgedeckt? Wenn nicht, haben Sie rechtlich wenig Handhabe, um Ihren Anspruch durchzusetzen. Ist dies doch der Fall, können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Versicherung einlegen.
• Widerspruch einlegen: Kontaktieren Sie Ihre Versicherung. Wenn die Gründe für die Ablehnung nicht bereits klar kommuniziert wurden, sollten Sie nachfragen, worauf diese basiert. Manchmal kommt es nur zu einem Missverständnis, sodass sich mit einem kurzen Gespräch bereits eine Übernahme erreichen lässt. Ist dies nicht der Fall, widersprechen Sie der Zahlungsablehnung schriftlich und kontaktieren Sie einen Anwalt, um Ihre Forderungen durchzusetzen.
• Dokumentieren Sie alles: Tragen Sie alle relevanten Dokumente zusammen. Dazu zählen neben dem Versicherungsvertrag auch der vom Arzt ausgestellte Behandlungsbericht, die Kostenbelege bzw. der Kostenvoranschlag, der Kosten- und Heilplan des Arztes sowie jegliche Korrespondenz, die Sie sowohl mit Ihrem Zahnarzt als auch der Versicherung hatten. Je klarer die Krankengeschichte dokumentiert ist, desto besser stehen Ihre Chancen.

Besteht ein rechtlicher Anspruch auf die Übernahme der Kosten, so wird Ihr Anwalt sich direkt mit der Zahnzusatzversicherung auseinandersetzen. Oft hilft es schon, wenn ein anwaltliches Schreiben bei der Versicherung eingeht und diese zur Zahlung auffordert – auch mit Hinweis auf das Versicherungsrecht. Gelingt auch das nicht, so können Sie auf dem Rechtsweg Ihre Ansprüche durchsetzen und auf Kostenübernahme für Ihre Behandlung klagen.

Wann die Zahnzusatzversicherung die Kosten für die Zahnbehandlung übernimmt

Da die gesetzliche Krankenkasse nur sehr bedingt die Leistungen für Zahnbehandlungen und Zahnersatz übernimmt, entscheiden sich viele Menschen für eine Zahnzusatzversicherung. Grundlage für die Übernahme der Leistungen ist dabei natürlich die regelmäßige Zahlung der Versicherungsprämien.

Während kleinere Behandlungen zunächst in Eigenleistung bezahlt und im Anschluss von der Zahnzusatzversicherung erstattet werden, ist der Aufwand bei größeren Behandlungen etwas umfangreicher. Wenn Sie beispielsweise einen Zahnersatz benötigen, muss zunächst ein Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt vorgelegt werden, damit die Zahnzusatzversicherung die Kostenübernahme freigibt.

Dafür muss ein Antrag ausgefüllt werden, der folgende Inhalte enthält:

• Versicherungsnummer
• Name und Adresse des Versicherten
• Kontodaten
• Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt

Sobald der Antrag bei der Zahnzusatzversicherung eingegangen ist, wird dieser geprüft und wahlweise angenommen oder abgelehnt. Außerdem kann es vorkommen, dass die Zahnzusatzversicherung nur einen Teil der Kosten trägt. Beispielsweise dann, wenn ein Teilbetrag durch die gesetzliche Krankenkasse übernommen wird oder nicht 100 Prozent der Kosten durch die Versicherung abgedeckt sind, sodass Sie auch selbst einen Anteil an der Behandlung tragen müssen.

In welchem Umfang übernimmt die Zahnzusatzversicherung die Kosten?

Um herauszufinden, in welchem Umfang die Zahnzusatzversicherung die Kosten übernimmt, sollten Sie einen Blick in Ihren Vertrag werfen. In der Regel erfolgt die Erstattung durch die Zahnzusatzversicherung im Rahmen der Regelhöchstsätze, die in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) festgelegt wurden. Viele Versicherungen bieten hier eine Übernahme der Kosten bis zum 2,3-fachen Satz an, andere sogar bis zum 3,5-fachen Satz.

Ferner sollten Sie prüfen, ob es eine jährliche Höchstgrenze für Leistungen gibt. Ein umfassender Zahnersatz für mehrere Zähne kann schnell mehrere tausend Euro kosten, oft auch im fünfstelligen Bereich. Wurde die Erstattung pro Jahr begrenzt, werden die Mehrkosten für den Zahnersatz auch von der Zahnzusatzversicherung nicht übernommen und gelten damit als Eigenleistung.

Ebenfalls ist die prozentuale Übernahme der Kosten von Relevanz. Viele Zahnzusatzversicherungen werben damit, bis zu 80 Prozent der Kosten – oder mehr – zu übernehmen. Sofern Sie keine Zahnzusatzversicherung mit 100 Prozent Kostenübernahme abgeschlossen haben, könnte es sich beim prozentualen Rest um Ihren Eigenanteil handeln. Prüfen Sie dazu im Vertrag, ob die prozentuale Erstattung die Kassenleistung bereits enthält.

Ein Beispiel:

Sie haben eine Zahnzusatzversicherung mit 80 Prozent Kostenübernahme abgeschlossen, die Kassenleistung bereits einberechnet. In diesem Fall tragen Sie die restlichen 20 Prozent selbst. Haben Sie dagegen eine Zahnzusatzversicherung mit 80 Prozent Kostenübernahme abgeschlossen und die Kassenleistung ist hier noch nicht einberechnet, so wird ein großer Teil der übrigen Prozente in der Regel von der Krankenkasse übernommen – Ihre Eigenleistung ist also deutlich geringer.

Was wird von der Zahnzusatzversicherung übernommen?

Auch wenn Sie herausfinden möchten, was von der Zahnzusatzversicherung übernommen wird, lohnt sich ein Blick in den Versicherungsvertrag. In der Regel setzt sich eine Zahnzusatzversicherung aus mehreren Modulen zusammen.

Diese sind:

• Zahnerhalt: Das Versicherungsmodul für den Zahnerhalt übernimmt teilweise oder vollständig die Kosten für notwendige Vorsorgeuntersuchungen und Vorsorgebehandlungen. Ziel ist es, die Zähne bestmöglich zu erhalten.
• Zahnersatz: Dieses Versicherungsmodul übernimmt teilweise oder vollständig die Kosten für Kronen, Brücken und Implantate. Achten Sie hier darauf, wie viel Prozent der Kosten die Zahnzusatzversicherung übernimmt.

Was wird bei Implantaten übernommen?

Implantate stellen auch bei Zahnzusatzversicherungen eine Ausnahme dar. Viele Verträge sehen eine Stückzahlbegrenzung für Implantate vor – beispielsweise maximal 10 Implantate insgesamt. Wer mehr Implantate benötigt, bleibt im Anschluss auf den Kosten sitzen. Auch hier lohnt sich also ein Blick in den Versicherungsvertrag.

Zudem spielen weitere Faktoren eine Rolle. Damit Implantate in den Kiefer eingesetzt werden können, muss im ersten Schritt häufig ein Knochenaufbau stattfinden – auch dieser ist sehr teuer und wird nicht immer von der Zahnzusatzversicherung getragen.

Bevor Sie sich für eine Zahnzusatzversicherung entscheiden, sollten Sie daher die Leistungen gründlich prüfen. Obergrenzen für die Kosten bei Implantaten, aber auch Obergrenzen für Material- und Laborkosten, können schnell zur Kostenfalle werden. Halten Sie im Zweifelsfall mit dem Versicherer Rücksprache darüber, ob die angebotenen Leistungen begrenzt sind.

In folgenden Fällen zahlt die Zahnzusatzversicherung nicht

Wird die Kostenübernahme durch die Zahnzusatzversicherung abgelehnt, kann das zahlreiche Gründe haben. Warum die Zahnzusatzversicherung nicht zahlt, erfahren Sie in der Regel durch den Kostenablehnungsbescheid oder auf Rückfrage bei der Versicherung. Wird keine solche Erklärung geliefert und die Kostenübernahme ohne triftigen Grund abgelehnt, können Sie für die weiteren Schritte einen Anwalt beauftragen. Im Folgenden erhalten Sie mögliche Gründe, weshalb Zahnzusatzversicherungen die Kosten nicht übernehmen.

Der Schaden bestand bereits vor Abschluss des Vertrags

Der häufigste Grund für die Ablehnung ist das Eintreten eines Versicherungsfalls bereits vor dem Vertragsabschluss. Damit die Zahnzusatzversicherung zahlt, müssen Sie diese schon abgeschlossen haben, bevor der Zahnarzt feststellt, dass Behandlungsbedarf besteht.

Sobald ein Schadensfall eingereicht wird, prüft die Zahnzusatzversicherung, seit wann dieser Schaden besteht:

• Bestand der zu behandelnde Schaden schon vor Vertragsabschluss, so ist dieser meist nicht durch die Zahnzusatzversicherung abgedeckt.
• Weiß der Patient bereits, dass in absehbarer Zeit eine Behandlung notwendig ist, gilt dies ebenfalls als bereits absehbare Behandlung, die nicht durch die Zahnzusatzversicherung abgedeckt ist.
• Wenn die Zahnzusatzversicherung zu dem Zeitpunkt, als der Behandlungsbedarf klar wurde, noch nicht abgeschlossen wurde, muss sie die Kosten für die Behandlung nicht übernehmen.

Die Angaben im Vertrag stimmen nicht oder sind falsch

Bei Vertragsabschluss sind Sie dazu verpflichtet, ehrliche und exakte Angaben zu machen. Das gilt auch für den aktuellen Zustand der Zähne sowie alle Angaben zu früheren Behandlungen. Wenn Sie hier Vorerkrankungen verschweigen, kann die Zahnzusatzversicherung den Vertrag anfechten. Ferner kann Ihnen arglistige Täuschung unterstellt werden.

Bleiben Sie bei der Beantwortung der Fragen im Versicherungsvertrag daher ehrlich, auch wenn dies bedeutet, dass in der Vergangenheit entstandene Schäden möglicherweise durch die Versicherung nicht abgedeckt werden.

Vertragliche Wartezeit durch Wartezeit-Klausel besteht

Während der ersten Monate, manchmal auch während der ersten Jahre, besteht nur ein begrenzter Versicherungsschutz durch die Zahnzusatzversicherung. Viele Verträge enthalten eine sogenannte Wartezeit-Klausel, die besagt, dass Versicherte einen gewissen Zeitraum lang abwarten müssen, ehe die Leistungen in Anspruch genommen werden. In der Regel liegt dieser Zeitraum zwischen 3 und 6 Monaten, in einzelnen Fällen kann dieser aber auch länger sein.

Ferner übernimmt die Zahnzusatzversicherung häufig in den ersten Jahren nur sehr eingeschränkte Leistungen. Dabei spricht man von einer sogenannten Summenbegrenzung: In den ersten ein, zwei, drei oder vier Jahren haben Versicherte lediglich Anspruch auf eine bestimmte Kostensumme pro Jahr, die durchschnittlich zwischen 1.000 Euro und 5.000 Euro liegt. Sofern eine notwendige Behandlung diese Kosten übersteigt, muss die Zahnzusatzversicherung lediglich den Betrag der Summenbegrenzung übernehmen. Erst nach Ablauf dieser Frist ist die Zahnzusatzversicherung zur vollen Kostenübernahme verpflichtet.

Versicherungsschutz umfasst nicht die gewünschte Leistung

Welche Leistungen von Ihrer Zahnzusatzversicherung übernommen werden und welche nicht, können Sie dem Versicherungsvertrag entnehmen. In der Regel hängt die Höhe der monatlich zu zahlenden Prämie auch davon ab, wie umfassend die Leistungen abgedeckt werden. Immer wieder kommt es hier zwischen Versichertem und Versicherung zu Missverständnissen darüber, welche Leistungen abgedeckt werden und welche nicht.

Achten Sie bei Vertragsabschluss unbedingt darauf, welche dieser Leistungen von der Zahnzusatzversicherung abgedeckt werden – und zu welchem Prozentsatz sie die Kosten übernimmt:

• Zahnprophylaxe: Welche vorsorglichen Behandlungen werden von der Zahnzusatzversicherung übernommen? Sind professionelle Zahnreinigungen von der Zahnzusatzversicherung abgedeckt?
• Zahnbehandlungen: Zahlt die Zahnzusatzversicherung, wenn ich Füllungen etc. benötige?
• Zahnersatz: Zahlt die Zahnzusatzversicherung auch bei notwendigem Zahnersatz wie einem Gebiss, Kronen, Brücken oder Implantaten?
• Zusatzbehandlungen: Werden zusätzliche Behandlungen übernommen, die die eigentliche Hauptbehandlung ergänzen – beispielsweise der Aufbau der Knochen vor dem Einsatz von Implantaten? Welche Zusatzbehandlungen decken die Vertragsbedingungen ab?

In der Regel unterscheiden Versicherer zwischen Tarifen für den Zahnerhalt (ZBB und ZBE) sowie Tarifen für den Zahnersatz (ZAB und ZAE). Während die Tarife für den Zahnerhalt nur die Kosten für Wurzel- und Parodontosebehandlungen, die professionelle Zahnreinigung und Füllungen übernehmen, kommt der Tarif für den Zahnersatz auch für Kronen, Prothesen, Gebisse und Implantate auf. Prüfen Sie also, welche Leistungen in Ihrem Tarif enthalten sind.

Die Behandlung ist medizinisch nicht notwendig

Von der Zahnzusatzversicherung werden lediglich medizinisch notwendige Behandlungen übernommen. Kosmetische Eingriffe sind daher vom Vertrag in der Regel nicht abgedeckt.

So kann es vorkommen, dass die Versicherung einige Behandlungen verweigert:

• Zahnspangen: Wenn die Korrektur der Zähne nur aus kosmetischen Gründen notwendig ist, zahlt die Zusatzversicherung nicht. Schränkt eine Zahnfehlstellung allerdings die Kauleistung ein oder führt zu anderen körperlichen Beschwerden, so ist eine Kostenübernahme möglich.
• Füllungen: Wenn bereits bestehende Füllungen aus optischen Gründen ausgetauscht werden sollen, ist diese Leistung nicht von der Zahnzusatzversicherung zu tragen. Sind die alten Füllungen allerdings defekt, handelt es sich um einen medizinisch notwendigen Eingriff.
• Veneers: Um die Frontzähne ansprechender wirken zu lassen, greifen viele Patienten zu sogenannten Veneers. Diese gelten allerdings in der Regel nicht als medizinisch notwendig und werden demzufolge von der Zahnzusatzversicherung nicht übernommen. Es gibt jedoch Ausnahmen – wenn Veneers für die Behandlung von Zahnschmelzdefekten oder zum Aufbau von abgebrochenen Zähnen notwendig sind, kann auch diese Leistung abgedeckt sein. Hier lohnt es sich, vor der Behandlung eine Kostenübernahmebestätigung von der Zahnzusatzversicherung einzuholen.
• Zahnbleaching: Ein Bleaching der Zähne ist in der Regel immer kosmetischer Natur. Damit handelt es sich um einen Eingriff, der in der Regel nicht von der Zahnzusatzversicherung übernommen wird.

Sie haben die Mitwirkungspflicht nicht erfüllt

Als Versicherter unterliegen Sie der sogenannten Mitwirkungspflicht. In der Regel sieht der Versicherungsvertrag diese insoweit vor, dass Sie dazu verpflichtet sind, Ihren Zahnarzt von der Schweigepflicht gegenüber der Versicherung zu entbinden, damit dort entsprechende Informationen eingeholt werden können. Ferner können die Vertragsbedingungen vorsehen, dass Sie sich vor der Übernahme der Kosten zusätzlich von einem Kooperationsarzt der Versicherung untersuchen lassen müssen, um den Bedarf sicherzustellen.

Auch Ihr Zahnarzt ist dazu verpflichtet, der Zahnzusatzversicherung Auskunft zu erteilen, wenn Sie ihn von der Schweigepflicht entbinden. Kommt der Zahnarzt dieser Mitwirkungspflicht nicht nach, können Sie den Zahnarzt verklagen.

So hilft Ihnen ein KLUGO Partner-Anwalt weiter

Wenn die Zahnzusatzversicherung die Übernahme der Kosten verweigert, prüfen Sie zunächst mit einem Fachanwalt für Versicherungsrecht die Vertragsbedingungen. Geht daraus hervor, dass die Versicherung zur Übernahme der Kosten verpflichtet ist, können Sie gegen die Ablehnung der Kosten Widerspruch einlegen und die Übernahme einklagen.

Ob das sinnvoll ist und wie Ihre Erfolgschancen stehen, erfahren Sie im Rahmen der KLUGO Erstberatung. Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht gibt Ihnen eine erste Einschätzung zum Sachverhalt. Ob Sie unsere Rechtsexperten im Anschluss für eine detaillierte Vertragsprüfung und die Klage gegen die Zahnzusatzversicherung beauftragen möchten, entscheiden Sie natürlich selbst.